Φλεβική ανεπάρκεια - κιρσοί κάτω άκρων

Ο όρος χρόνια φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων αναφέρεται στην αδυναμία του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων να προωθήσουν επαρκώς το φλεβικό αίμα προς τους πνεύμονες προκειμένου να οξυγονωθεί. Η διαδικασία αυτή φυσιολογικά λαμβάνει χώρα με τη βοήθεια των φλεβικών βαλβίδων. Στις περιπτώσεις που αυτές δυσλειτουργούν, η λειτουργία των φλεβών καθίσταται ανεπαρκής (φλεβική ανεπάρκεια). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή προώθηση του φλεβικού αίματος, το οποίο συσσωρεύεται στα κάτω άκρα, και τελικά την εμφάνιση της αντίστοιχης συμπτωματολογίας.

Το φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων περιλαμβάνει το επιπολής και το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα. Το επιπολής σύστημα αποτελείται κυρίως από δύο φλέβες, τη μείζονα και την ελάσσονα σαφηνή και τους κλάδους τους. Και οι δύο αυτές φλέβες εκβάλουν στο εν τω βάθει σύστημα, η μείζων στο ύψος της μηροβουβωνικής περιοχής και η ελάσσων στο ύψος του γόνατος, διαμέσου των αντίστοιχων βαλβίδων (σαφηνομηριαία και σαφηνοϊγνυακή βαλβίδα, αντίστοιχα). Οι βαλβίδες αυτές διασφαλίζουν ότι η ροή του αίματος γίνεται μόνο προς μία κατεύθυνση (από τις επιφανειακές προς τις εν των βάθει φλέβες).  Η ανεπάρκεια των βαλβίδων αυτών έχει ως συνέπεια την παλινδρόμηση αίματος στις επιφανειακές φλέβες και αποτελεί την κύρια αιτία της φλεβικής ανεπάρκειας και της δημιουργίας των κιρσών στα κάτω άκρα. 

                                                                      Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων

Η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων έχει σε κάποιο βαθμό γενετικό υπόβαθρο. Από εκεί και πέρα υπάρχουν εξωγενείς παράγοντες που συμβάλλουν στην προοδευτική επιδείνωση του προβλήματος και στην επακόλουθη εμφάνιση συμπτωμάτων. Η όρθια στάση (ορθοστασία) αποτελεί έναν από τους κύριους λόγους επίτασης του προβλήματος καθώς με αυτήν αυξάνεται η παλινδρόμηση αίματος στις επιφανειακές φλέβες. Η αυξημένη θερμοκρασία περιβάλλοντος (ζέστη) αποτελεί ακόμα μία αιτία επιδείνωσης της φλεβικής ανεπάρκειας. Επιπλέον, καταστάσεις που συμβάλλουν στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως η εγκυμοσύνη οδηγούν επίσης σε επιβάρυνση του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων.

Κατηγοριοποίηση

Η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων παρουσιάζει ένα μεγάλο εύρος κλινικού φάσματος που εκτείνεται από την ήπια ασυμπτωματική ανεπάρκεια έως την εμφάνιση φλεβικού έλκους. Η σταδιοποίηση κατά CEAP αποτελεί μία ευρέως χρησιμοποιούμενη κατηγοριοποίηση της βαρύτητας του προβλήματος:

Στάδιo C0: Μη oρατά ή ψηλαφητά σημεία φλεβικής νόσoυ
0a: ασυμπτωματική
0b: συμπτωματική (πόνoς, αίσθημα τάσης, αίσθημα βάρoυς, κνησμός, κράμπες)
Στάδιo C1: Tηλαγγειεκτασίες ή ευρυαγγείες
Στάδιo C2: Κιρσoί (διακρίνονται από τις ευρυαγγείες με βάση τη διάμετρό τους που υπερβαίνει τα 3mm)
Στάδιo C3: Oίδημα
Στάδιo C4: Δερματικές αλλoιώσεις (δέρματος και υποδόριου ιστού) λόγω φλεβικής νόσoυ 

            4a: μελάγχρωση, έκζεμα

            4b: λιπoδερματoσκλήρυνση, λευκή ατρoφία
Στάδιo C5: Επoυλωμένo φλεβικό έλκoς
Στάδιo C6: Ενεργό φλεβικό έλκoς  

                                                                 Ευρυαγγείες κάτω άκρου

Διάγνωση

Σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της φλεβικής νόσου κατέχει η κλινική αξιολόγηση. Το λεπτομερές και στοχευμένο ιστορικό θα δώσει τις πληροφορίες εκείνες που είναι απαραίτητες προκειμένου να κατευθυνθεί η διαγνωστική σκέψη προς την κατεύθυνση της συγκεκριμένης πάθησης. Συμπτώματα όπως το πρήξιμο στους αστραγάλους ή στο άκρο πόδι (ιδίως στο τέλος της ημέρας ή μετά από παρατεταμένη ορθοστασία), το αίσθημα βάρους ή τάσης, ο κνησμός ή ο πόνος συνάδουν με τη φλεβική νόσο και καταδεικνύουν την αναγκαιότητα για περαιτέρω διερεύνηση. Σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου, έντονα συμπτώματα όπως αποχρωματισμός του δέρματος, υπερμελάγχρωση ή φλεβικό έλκος είναι εύκολα εμφανή.

Η τελική διάγνωση τίθεται με τον απεικονιστικό έλεγχο που πραγματοποιείται με τη χρήση των υπερήχων. Η έγχρωμη duplex υπερηχογραφική απεικόνιση (triplex) των φλεβών των κάτω άκρων παρέχει ακριβείς πληροφορίες σχετικά με το πάσχον αγγείο, το ύψος της ανεπάρκειας καθώς και το βαθμό και την έκτασή της. Επίσης, το triplex  είναι απαραίτητο για τη χαρτογράφηση του πάσχοντος σκέλους σε ασθενείς που πρόκειται να αντιμετωπιστούν χειρουργικά. 

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων χωρίζεται σε συντηρητική και επεμβατική.

Οι μέθοδοι συντηρητικής αντιμετώπισης αφορούν στις περιπτώσεις ασθενών με ήπια συμπτωματολογία που βρίσκονται σε αρχικό στάδιο της νόσου. Στους ασθενείς αυτούς συστήνονται αρχικά απλά μέτρα τροποποίησης της καθημερινότητας που περιλαμβάνουν την αποφυγή της ορθοστασίας και της έκθεσης σε θερμό περιβάλλον, την άσκηση, την ελαφρά ανάρροπη θέση του σκέλους κατά την κατάκλιση καθώς και ειδικές ασκήσεις που μπορούν να γίνονται περιοδικά στη διάρκεια της ημέρας και βελτιώνουν τη φλεβική κυκλοφορία. Η ελαστική κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης, όταν χορηγείται κατόπιν ειδικής μέτρησης και εφαρμόζεται ορθά, συμβάλλει σημαντικά στην αποτροπή επιδείνωσης του προβλήματος. Η εφαρμογή δροσερών επιθεμάτων και η διαβροχή του πάσχοντος σκέλους με δροσερό νερό (ντους) ανακουφίζουν από τη συμπτωματολογία σε περιπτώσεις έξαρσης των ενοχλημάτων.

 Η επεμβατική θεραπεία εφαρμόζεται σε περιπτώσεις ασθενών με πιο προχωρημένη νόσο, με σημαντικού βαθμού ανεπάρκεια, οι οποίοι σε πολλές περιπτώσεις παρουσιάζουν έντονη συμπτωματολογία. Η λογική της επεμβατικής θεραπείας είναι η απομάκρυνση από την κυκλοφορία του φλεβικού στελέχους που ανεπαρκεί. Αυτό γίνεται κυρίως με δύο μεθόδους: την κλασική χειρουργική επέμβαση (σαφηνεκτομή) και την επέμβαση με τη χρήση laser (laser ablation).

Για τη διενέργεια της σαφηνεκτομής απαιτείται μικρή χειρουργική τομή (στη μηροβουβωνική περιοχή στην περίπτωση της μείζονος σαφηνούς και πίσω από το γόνατο στην περίπτωση της ελάσσονος σαφηνούς φλέβας) και η φλέβα αφαιρείται με τη χρήση ειδικού σύρματος (stripper). Λόγω της τομής που προαναφέρθηκε, υπάρχουν ορισμένοι περιορισμοί για τον ασθενή την πρώτη μετεγχειρητική περίοδο που αφορούν κυρίως στην άρση βάρους και σε κάποιες κινήσεις, όπως το βαθύ κάθισμα. Ωστόσο, δεν υπάρχει περιορισμός αναφορικά με τη βάδιση και η επιστροφή στην καθημερινότητα είναι γρήγορη.

Για την θεραπεία με laser διενεργείται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο παρακέντηση με λεπτή βελόνα της πάσχουσας φλέβας κάτωθεν του γόνατος και εισάγεται εντός αυτής ένα οδηγό σύρμα και πάνω από αυτό ο καθετήρας του laser. Ο τελευταίος προωθείται, πάντα υπό έλεγχο, έως το ύψος της σαφηνομηριαίας ή σαφηνοϊγνυακής συμβολής. Ακολούθως, μετά από έγχυση προστατευτικού υγρού πέριξ της φλέβας σε όλο το μήκος της, αποσύρεται σταδιακά ο καθετήρας απελευθερώνοντας θερμική ενέργεια και καταστρέφοντας τη φλέβα. Με τον τρόπο η πάσχουσα φλέβα αποσύρεται από την κυκλοφορία και το φλεβικό αίμα κατευθύνεται προς άλλες επαρκείς φλεβικές οδούς. Η επάνοδος του ασθενούς στην καθημερινή του δραστηριότητα είναι άμεση και πλήρης.

Επιπλέον των ανωτέρω, μέρος της αντιμετώπισης των ασθενών με φλεβική νόσο αποτελεί και η σκληροθεραπεία. Πρόκειται για μέθοδο κατά την οποία γίνεται έγχυση ειδικής ουσίας σε υγρή μορφή εντός των φλεβών με σκοπό την σύμπτωση των τοιχωμάτων τους ώστε να μην είναι πλέον ορατές. Χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο για αισθητικούς σκοπούς και αφορά στις ευρυαγγείες και σε μικρούς εύρους κιρσούς. Οι εγχύσεις της σκληροθεραπείας πραγματοποιούνται με πολύ μικρού εύρους βελόνες χωρίς να είναι αναγκαία η χορήγηση αναισθησίας (ούτε τοπικής). Διενεργούνται σε επαναλαμβανόμενες συνεδρίες ανάλογα με την έκταση του προβλήματος.